LAVORARE IN UNA RESIDENZA PER L’ESECUZIONE DELLE MISURE DI SICUREZZA*

Un anno e mezzo fa, esattamente il primo di Aprile, sono stati chiusi gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, le istituzioni deputate all’internamento di chi in condizioni di scompenso psicopatologico aveva compiuto un reato, spesso contro la Persona, non raramente grave. Per accogliere i “folli-rei” (così recitava l’antica onomastica) sono state fondate le Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza, strutture nelle quali l’Autorità Giudiziaria limita la libertà di un individuo che nel compiere un reato sia stato però prosciolto per vizio di mente, essendo in quel momento incapace di intendere e di volere. Le REMS sono deputate al compito di contenere la pericolosità sociale di questi individui, separandoli dalla collettività, e nel contempo di erogare le necessarie cure, favorendone il reinserimento.

Ognuna delle definizioni nelle frasi precedenti addensate potrebbe già da sola fornire argomento per un’estesa riflessione. Ospedali Psichiatrici Giudiziari: che cos’erano, chi li ha chiusi, perché? Cosa si intende per internamento? Cosa determina uno scompenso psicopatologico? Nel nostro ordinamento giuridico com’è definito l’evento delittuoso chiamato reato? La pericolosità sociale è un fenomeno connaturato alla malattia mentale?

Nelle righe seguenti però gli interrogativi posti da questi “luoghi concettuali” sono stati si potrebbe dire elusi, per lasciare spazio all’espressione dello stato d’animo di noi che in queste REMS lavoriamo, o perlomeno che lavoriamo nell’unica REMS presente in Sardegna.

In questi primi 15 mesi è capitato spesso che ci interrogassimo sulla sensazione di fatica che l’intero gruppo di lavoro percepisce alla fine della giornata. Con questo non si vuole affermare che la nostra sia un’esperienza di lavoro più faticosa di altre, in generale ed in particolare nella Salute Mentale. Non è una novità, ogni attività lavorativa riconosce le proprie fatiche.

La riflessione ha riguardato piuttosto la particolare natura di questa fatica.

Abbiamo 16 pazienti, eppure a fine giornata la sensazione é di esserne stati in contatto con molti di più.

Molto verosimilmente questa percezione è data dal fatto che ognuno dei pazienti della REMS presenta una personalità dalle molteplici sfaccettature.

C’è un paziente, che convenzionalmente chiameremo X, che riesce ad essere ora la quintessenza della schizofrenia: dissociazione dello psichismo, paleologie, gravi alterazioni della forma del pensiero; ora invece verbalmente aggressivo, intimidatorio, infantilmente richiedente; ora fisicamente violento nei confronti delle cose, degli altri, di sé stesso; ora infine è piangente, inconsolabilmente piangente, personificazione del senso di perdita e di sconfitta che intuiamo essere uno dei modi in cui s’affaccia la consapevolezza di malattia.

E si potrebbe continuare ad elencare le numerose maschere (innumerevoli) che il paziente è in grado di indossare, e così i suoi compagni di ventura.

Questa non è certo una novità, così come non lo è il senso di fatica alla fine di una giornata di lavoro.

Riprendendo il discorso delle maschere, viene da dire che altrettante sono le maschere che noi operatori insieme ai nostri pazienti (presi per mano dai nostri pazienti) indossiamo.

Detto per inciso: a ben vedere la questione della maschera non si limita alla sola patologia mentale, Pirandello e Pessoa hanno pur detto qualcosa in merito. Ma questo discorso, mano nella mano con Giorgio Gaber, ci porterebbe lontano.

Si diceva, riprendendo il filo, che come tutte le persone che lavorano nel campo della Salute Mentale esercitiamo la nostra professione oscillando tra la posizione dell’immedesimazione, necessaria per comprendere empaticamente lo stato interno del nostro interlocutore, e la posizione della distanza, funzionale al distacco necessario per la descrizione diagnostica e l’individuazione di una corretta strategia terapeutica.

Ed allora potrebbe essere questa l’origine della fatica? La necessità di commuoverci, di muoverci con il Sig. X, indossando di volta in volta la maschera giusta che ci consenta di comprenderne la rabbia, la sofferenza, l’alogia?

Non credo. Tutti coloro che lavorano in questo campo sono alle prese con questo problema, oscillano, si immedesimano, si distanziano, indossano maschere. Anche qui, non ci troviamo davanti ad una novità.

Mi accorgo, raccontando questa vicenda della nostra storia, che già per la terza volta ho ripetuto che non si tratta di una novità. Sará per l’anno Shakespeariano, ma mi sento un po’ come Antonio che ripete: “e Bruto è un uomo d’onore”… Una grande maschera.

Io credo che ciò che può spiegare la nostra fatica sia il fatto che nella REMS questo teatro delle maschere assume una declinazione particolare, specifica si potrebbe dire forse non in assoluto per qualità, ma senz’altro per intensità e continuità: la declinazione del Male.

Male è una parola complessa e difficile.

La questione della natura del Male è spesso stata affrontata contrapponendo la posizione escatologica, che concepisce il Male come consapevole espressione del libero arbitrio, alla posizione naturalistica, per la quale il Male è componente intrinseca della natura umana.

Ma il Male non si presta a queste definizioni categoriali.

Pensate all'ambivalenza delle parole che Goethe mette il bocca a Mefistofele: “Sono una parte di quella forza che eternamente vuole il Male e sempre opera il Bene”.

In queste righe si vuole dare alla parola il significato di azione per mezzo della quale un essere umano provoca sofferenza in un altro essere umano. Da poco ho letto in un romanzo giallo il modo in cui il solito profiler dell’FBI caratterizzava la personalità di un killer affetto da grave psicopatia: “egli (il killer psicopatico) seduce, come Don Giovanni; inganna, come Faust; mistifica come Prometeo e infine è violento, come Lucifero”.

Ora sentite la definizione di Psicopatia tratta da un manuale di Psicopatologia: Con il termine “Psicopatia” si vuole qui intendere un insieme di tratti personologici che rendono il soggetto intollerante alle regole, manipolativo, proteso ad utilizzare gli altri strumentalmente, spesso freddamente violento o abusante, mentitore, irrefrenabile, autoritario e prevaricatore se non addirittura tirannico”.

Non colgo alcuna differenza con il profilo tracciato dall’esperto detective dell’FBI, se non nella qualità del linguaggio del romanziere Pieter Aspe che a mio avviso, non mene vogliano i redattori del testo di studio, proprio perché meno tecnico è infinitamente più suggestivo.

Ebbene nella REMS, è inutile che vi dica, l’avrete già capito, sono tutti presenti: Don Giovanni, Faust, Prometeo, Lucifero sono i personaggi con i quali noi abbiamo avviato un confronto serrato, il faticoso minuetto dell’immedesimazione e della distanza.

A questo la REMS è stata delegata.

Ma qual’è il significato profondo della delega, quali sono le sue complesse implicazioni?

Forse non esiste miglior esempio ad illustrare il significato del concetto di delega dell’Orestea.

In questa tragica e fosca vicenda, Eschilo com’é noto ci racconta che Oreste uccide per vendicare l’assassinio del padre Agamennone la madre Clitemnestra. Oreste è mosso da un principio di giustizia: l’omicidio del padre ha determinato un disequilibrio, una tensione che è sia culturale, cioè avvertita nella società del suo tempo, sia personale, cioè fortemente sentita dall'individuo Oreste. Per riportare la bilancia in parità egli uccide la madre, cioè fa giustizia ma facendo questo ripropone un’altro disequilibrio, un’altra tensione poiché non delega ma si fa giustizia da sé, richiamando altro sangue altra vendetta, secondo il principio della faida.

Il simbolo di questa rinnovata tensione sono le Erinni che lo inseguono, gli “premono” dentro e contro, finché non ripara ad Atene dove Pallade, ponendo fine alla spirale senza fine delle vendette, istituisce il Processo.

Inizia cioè in quel momento il fenomeno di delega per il quale la società non “fa” più giustizia attraverso i suoi propri famigli, ma attribuisce ad una Istituzione libera ed imparziale il compito di “amministrare” la Giustizia.

Ma a ben vedere i fatti umani sono così complessi che anche questa soluzione non è priva di effetti collaterali: delegare nel senso di affidare agli altri significa anche smettere di partecipare, di vivere come proprio il fatto delegato. A questo proposito gli appartenenti all’Autorità Giudiziaria conoscono benissimo quella che viene chiamata la solitudine del Magistrato. Delegare insomma è anche da un lato impoverirsi, dall’altro a volte attribuire un carico eccessivo a colui al quale si è delegato, soprattutto quando viene lasciato solo.

Occorre sottolineare che dal punto di vista antropologico il fenomeno della delega, dell’allontanamento da sé, dell’espulsione, si potrebbe dire della rimozione, non riguarda solo la Giustizia ma comprende tutte le cose, nel senso latino del termine, che le sono simili, tutti quei fatti cioè che determinano negli esseri umani, quando ci si confrontano, profonde ed angoscianti tensioni.

Una di queste cose è senz’altro la malattia mentale.

Pensate a come la relazione della società con la malattia mentale si è progressivamente organizzata sul principio di delega: i manicomi, le comunità, gli OPG, sotto certi aspetti la stessa assistenza della Salute Mentale sul territorio esprimono la prassi della delega. (E quando si delega si sminuisce, si toglie valore – dalla rimozione alla negazione il passo è breve).

Ora, avere delegato nel passato il confronto con la malattia mentale a specifiche Istituzioni non ha portato niente di buono: ha impoverito ogni possibilità per i sani di esplorazione del mondo interiore ed ha generato per i matti istituzioni indecenti.

Questi due fattori hanno a loro volta generato una spinta opposta alla direzione della delega: dalle istituzioni autoreferenziali e involute di nuovo verso la società.

La Legge 180 è l’espressione di questa spinta contropolare: il tentativo di riportare il confronto con la malattia mentale (oggetto di delega) dai luoghi chiusi (gli amministratori della delega), alla società (il delegante).

Bellissimo. La società evoluta che non teme più il confronto col patologico, anzi che lo riconosce come parte di sé, che adotta come valore il comprendere la ricchezza della diversità e farla propria…

Per inciso la questione assomiglia molto a quella dei migranti.

Sembrerebbe tutto bene. Per nulla. Perché in questo Paese nulla viene fatto sulla base del sano pragmatismo, ma al contrario tutto è affrontato in modo ideologico.

La chiusura dei manicomi ha ricollocato all’interno di una collettività intimorita il confronto con la sofferenza mentale, caricando molte famiglie di un compito a cui non erano preparate. Spesso di questo carico è stata data, con formule assolutizzanti dal sapore manicheo del tutto o nulla, la colpa ai Servizi Territoriali, partendo dal presupposto del tutto ideologico che Servizi perfettamente funzionanti avrebbero sempre e comunque, in tutte le situazioni, sostenuto le famiglie, consentendo a queste di gestire il carico dei congiunti sofferenti.

Ora, se in un certo numero di casi è stata proprio la deficienza dei Servizi, cronicamente sottofinanziati e spesso non coerentemente organizzati, ad accentuare la gravosità del carico familiare, è necessario riconoscere che in altrettanti casi, pur in presenza di Servizi funzionanti, si è rivelato impossibile per le famiglie confrontarsi con l’angoscia della patologia.

Bando ad ogni possibile fraintendimento: non si vuole in questa sede affermare che uno dei momenti legislativi più elevati del nostro Paese, la Legge 180, sia stato un errore.

Un errore è stata la mancata disamina causata da una scarsa inclinazione alla riflessione, per motivi ideologici e di contingenza storico-politica, di tutte le implicazioni che i movimenti contropolari alla delega sempre determinano. E’ mancata insomma una riflessione attenta alle concrete possibilità di elaborazione che la collettività possiede nei confronti delle resistenze. E sarebbe bastato in fondo chiedersi che cosa avesse portato a delegare, e guardare con pragmatismo alla realtà.

Io credo che la 81/14, la Legge di superamento degli OPG, corra il rischio di ripetere un errore molto simile, se la situazione non viene gestita correttamente.

Un errore addirittura più grave e complesso.

La Legge 81/14 è al contempo una legge di delega (si delega alla REMS la gestione delle misure di sicurezza) ma è al tempo stesso una legge contropolare alla delega, perché chiude gli OPG e riporta nella società i folli rei.

Partiamo dall’esame di una delle maggiori contraddizioni della legge: il testo recita che le REMS devono essere in grado di accogliere pazienti di ogni livello di pericolosità sociale, e afferma però che la gestione della REMS deve essere unicamente ed univocamente sanitaria.

Si tratta ripeto di una contraddizione difficilissima da sanare: la REMS essendo ad esclusiva gestione sanitaria NON può essere in grado di gestire ogni livello di pericolosità sociale, perché i servizi sanitari non devono gestire violenza, e non devono gestire l’ordine pubblico e la tutela della collettività, così come non lo devono fare i Reparti Ospedalieri di Psichiatria. La tutela della collettività nel nostro Stato è affidata ad altre Istituzioni, REMS e Reparti di Psichiatria sono parte integrante della collettività, devono essere tutelati e non tutelare.

Organizzata secondo i parametri fissati dai decreti legge, la REMS è una struttura a media intensità di contenimento, quando ad essa viene richiesto di essere, e non può, ad alta intensità di contenimento.

Si è cioè confusa l’alta intensità terapeutica con il contenimento, ponendo a grave rischio l’incolumità degli operatori e dei pazienti che hanno realmente bisogno di percorsi salute.

Negli OPG il contenimento della Violenza avveniva con la Forza, i cui simboli erano manifesti: le celle, le sbarre alle finestre, le sequenze ininterrotte di cancelli, le grandi chiavi, la conta dei prigionieri ad orari stabiliti, gli agenti di polizia penitenziaria.

Questa gestione indecente della sofferenza mentale permetteva, in modo privo di discriminazione, di accogliere e di contenere all’interno delle mura dell’OPG ogni forma di comportamento aggressivo e violento: da quella nei confronti della quale l’intervento terapeutico è possibile a quella nei confronti della quale nessun intervento terapeutico in assenza di un approccio rieducativo lo è, come le psicopatie.

Lo stesso sta avvenendo nella REMS: ogni forma di comportamento aggressivo e violento, da quello che trova la propria radice nella più disorganizzata delle psicosi a quello generato dai cosiddetti disturbi di personalità antisociali o dai deficit dell’intelletto viene inviata in queste strutture, prive della Forza per contrapporsi alla Violenza.

E così la qualità migliore della nuova Legge, avere bandito la Forza dal confronto con la sofferenza psichica, carica gli operatori della REMS, a cui questo confronto viene delegato (si ritorna al concetto di delega), di quella tensione, di quella fatica di cui si parlava all’inizio. Ma qual’é il destino di questa fatica? Si è detto che la 81/14 è una legge ambivalente: da un lato delega, e del significato e del rischio di questa delega abbiamo scritto, ma dall’altro riaccoglie all’interno della collettività la sofferenza mentale autrice di reato, separandola dal contesto sociale con una membrana ben più sottile e permeabile di quella nella quale era avvolta negli OPG (moto contropolare ed opposto a quello del delegare).

E’ evidente che il destino di questa fatica, il contenitore di questa fatica altro non può essere che la collettività stessa.

Ogni operatore trasmetterà, riporterà all’esterno della REMS il peso di questo compito impossibile, riverberandolo sulla cerchia degli affetti e delle conoscenze, che in un meccanismo a macchia d’olio lo ridistribuirà a sua volta su altri ed altri ancora.

Il risultato di questo fenomeno, in assenza di un esame serio e pragmatico di queste problematiche, non potrà che essere uno ed uno soltanto: la crescita all’interno della società di una tensione che non potrà scaricarsi se non generando un nuovo moto espulsivo, ricreando la realtà di segregazione e di esclusione.

E davvero tutti questi fenomeni come detto precedentemente si assomigliano: la questione dei migranti insegna.

Che cosa allora può preservare la società dal rischio di sollevare nuovi muri di contenimento nei confronti della malattia mentale?

Solo il buon funzionamento coordinato ed in rete delle Istituzioni.

La REMS non è il sostituto degli OPG. Non lo è nei concetti, negli intendimenti, nei fatti.

Ciò che è stata chiamata a sostituire gli OPG è l’intera collettività, che attraverso la rete formata dalle Istituzioni competenti, deve farsi carico di questo compito.

E’ la rete delle Istituzioni che è chiamata a dare risposte ai quesiti posti dalla Legge di superamento degli OPG: le Istituzioni Politiche ed Amministrative, l'Autorità Giudiziaria, l’UEPE, i Servizi di Assistenza Sociale, la Psichiatria Forense e tutti coloro che si occupano delle perizie, il Dipartimento per l’Amministrazione Penitenziaria, tutti insomma devono concorrere, insieme alle Istituzione di Salute naturalmente preposte, ad individuare le migliori soluzioni possibili, esercitando senso critico e rinunciando a posizioni difensive.

Ma forse infondo ciò che qui si invoca é l'aiuto e la difficile partecipazione della Comunità, chiamata a concorrere purché non preferisca, come ancora descrive l'affettuosa ironia di Gaber con rispetto presa in prestito, passare la propria vita a delegare facendo finta di essere sana.

Riccardo Curreli** e il Gruppo di Lavoro della REMS. Quanto scritto é il frutto di una riflessione corale, ed ha coinvolto tutte le persone che nella REMS, con ogni qualifica professionale, ogni giorno faticano per trovare la maschera giusta.

*Questa relazione é stata presentata, con poche differenze, al Convegno "I Centri di Salute Mentale e la Residenza per l'Esecuzione delle Misure di Sicurezza" nell'offerta di salute mentale dei Dipartimenti di Salute Mentale e delle Dipendenze", Barumini, 28-29 Aprile 2016, ed al Convegno "Cura e controllo del paziente psichiatrico autore di reato", Torino, 20 Maggio 2016.

**Direttore Sanitario della REMS di Capoterra, ASSL Sanluri, ATS-SSN Regione Sardegna.

3 pensieri su “LAVORARE IN UNA RESIDENZA PER L’ESECUZIONE DELLE MISURE DI SICUREZZA*

  1. Pingback: La Rems come avamposto costituzionale | MenoZero

  2. Pingback: La Rems come avamposto costituzionale – Riccardo De Lussu

Rispondi

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione / Modifica )

Foto Twitter

Stai commentando usando il tuo account Twitter. Chiudi sessione / Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione / Modifica )

Google+ photo

Stai commentando usando il tuo account Google+. Chiudi sessione / Modifica )

Connessione a %s...